De ce ar trebui să facem screening-ul pentru ulceraţii şi/sau amputaţii

Screening-ul (din păcate nu s-a găsit în limba română un cuvânt echivalent, unanim acceptat) a marcat profund medicina ultimelor decenii, transformând-o dintr-o activitate oferită „la solicitare“, deci relativ pasivă, într-o activitate evident activă care intervine direct şi în viaţa indivizilor sănătoşi (sau aparent sănătoşi).
 
De asemenea, la cei cu boli constituite, screening-ul înseamnă depistarea activă a unor indicatori de evoluţie şi prognostic, în faza subclinică, care acţionează ca factori de risc. De altfel, conceptul „factorilor de risc“ (factori care se asociază statistic cu o anumită evoluţie) s-a dezvoltat practic în paralel cu cel de screening. Screening-ul separa astfel persoane aparent sănătoase care probabil au afecţiunea sau anomalia de cele care nu o au. În 1968, Wilson JMG şi Jungner G. au enumerat următoarele condiţii necesare pentru un program de screening:

Caracteristicile afecţiunii:

•     problema importantă de sănătate (prevalenţa, severitatea, cost);
•     istorie naturală cunoscută;
•     evoluţie preclinică identificabila;
•     abordare terapeutică eficientă, sigură şi acceptabilă pentru pacienţi in faza preclinică;

Caracteristicile testului:

•     sigur şi acceptabil pentru pacienţi;
•     variaţie intra- şi inter-individuală minime;
•     sensibilitate, specificitate, valoare predictivă bune;
•     cost acceptabil (în comparaţie cu costurile tratamentului afecţiunii în faza clinică)
•     aplicare continuă.
 
Deşi problema costurilor asistenţei medicale pentru pacienţii cu diabet este stânjenitoare pentru unii dintre colegii noştri (şi, pe drept cuvânt, dacă ţinem cont de faptul că ea este în conflict cu unele deziderate deontologice ale profesiunii noastre), ea a devenit o temă majoră în ultimele decenii, din mai multe motive:
•     Creşterea generală a costurilor asistenţei medicale. Creşterile de costuri în acest sector au fost mai rapide decât în oricare altul;
•     Limitarea resurselor financiare alocate acestui sector în cadrul politicilor bugetare naţionale;
•     Creşterea generală a speranţei de viaţă;
•     Creşterea epidemică a diabetului zaharat şi a complicaţiilor lui;
•     Dezvoltarea unor metode noi de screening şi tratament şi necesitatea ca eficienţa lor să fie evaluată;
•     Diversificarea problemelor de accesibilitate a pacienţilor cu diabet la serviciile de îngrijire;
•     Necesitatea evaluării costurilor îngrijirii cu scopul luării deciziilor privind politica de alocare a resurselor.
 
Valoarea predictivă, pozitivă sau negativă a testelor folosite în screening are o importanţă majoră în luarea deciziilor. Aceasta se evaluează cu ajutorul unor parametri cantitativi, cum sunt sensibilitatea testului (capacitatea acestuia de a identifica pe cei care au anomalia/boala) şi specificitatea testului (capacitatea testului de a exclude pe cei care nu au anomalia/boala). Cu alte cuvinte, aplicarea testului (acesta putând fi anamneza, o manevră de examen obiectiv sau o examinare de laborator) va împărţi indivizii examinaţi în adevărat-pozitivi şi fals-pozitivi, respectiv în adevărat-negativi şi fals-negativi. Având în vedere faptul că parametrii de mai sus pot genera rezultate false, influenţate de prevalenţa anomaliei/bolii, valoarea lor predictivă poate fi ameliorată pe baza teoremei lui Bayes, care ia în considerare şi probabilitatea pre-test (asimilată cu prevalenţa anomaliei/bolii).