Ce va conţine contractul-cadru pentru servicii medicale. Prevederi pentru neasiguraţi (document)

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a propus în transparenţă decizională dezbatere pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a contractului-cadru ce reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale, tehnologiilor şi dispozitivelor asistive în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2020 - 2021.


În prezent, potrivit dispoziţiilor Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, persoanele asigurate în condiţiile legii beneficiază de pachetul de servicii de bază în caz de boală sau de accident, din prima zi de îmbolnăvire sau de la data accidentului şi până la vindecare. Pachetul de servicii de bază cuprinde serviciile medicale, serviciile de îngrijire a sănătăţii, medicamentele, dispozitivele medicale şi alte servicii la care au dreptul asiguraţii.


Persoanele care nu fac dovada calităţii de asigurat au dreptul la un pachet de servicii minimal care cuprinde servicii medicale ce se acordă numai în cazul urgenţelor medico-chirurgicale şi al bolilor cu potenţial endemoepidemic, monitorizarea evoluţiei sarcinii şi a lehuzei, servicii de planificare familială, servicii de prevenţie.


Pachetul minimal şi pachetul de bază cuprind serviciile medicale, medicamentele şi dispozitivele medicale la care au dreptul cetăţenii în sistemul asigurărilor sociale de sănătate din România.
 

Neasiguraţi

Pentru serviciile din pachetul minimal şi pachetul de bază sunt stabilite condiţiile de acordare, drepturile şi obligaţiile părţilor contractante: case de asigurări de sănătate şi furnizori, modalităţile de plată, condiţiile de eligibilitate necesar a fi îndeplinite de furnizori pentru a intra în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, precum şi sancţiunile aplicabile.


Pachetul minimal de servicii pregătit de CNAS va cuprinde servicii de urgenţă, adică asistenţă medicală, anamneză, examen clinic şi tratament la medicul de familie. Totodată, proiectul prevede asigurarea supravegherii sarcinii şi a urmăririi lăuziei.


Vor exista, de asemenea, şi servicii în asistenţa medicală ambulatorie, care vor include, printre altele, servicii de urgenţă, supravegherea şi depistarea bolilor cu potenţial endemoepidemic, consultaţii pentru supravegherea sarcinii şi lăuziei.


Referitor la asistenţa medicală în spitale, pachetul minimal va acoperi spitalizarea continuă şi de zi, însă vor exista şi consultaţii medicale de urgenţă la domiciliu sau servicii de medicină dentară (tratamente odontale, tratamente protetice, tratamente ortodontice).

 

Asiguraţi

În ceea ce priveşte asiguraţii, unele modificări din proiectul de act normativ au avut ca obiectiv:
- Accesul la servicii medicale:
1. În asistenţa medicală primară au fost prevăzute următoarele obligaţii ale medicilor de familie:
- să finalizeze actul medical efectuat pentru persoanele asigurate prin eliberarea biletelor de trimitere, a certificatului de concediu medical pentru incapacitate temporară de muncă, după caz, în situaţia în care concluziile examenului medical impun acest lucru - pentru coroborare cu alte acte normative incidente.
- să nu refuze înscrierea pe listă a persoanelor din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care au dreptul şi beneficiază de serviciile medicale din pachetul de bază în asistenţa medicală primară, în condiţiile stabilite de respectivele documente internaţionale - pentru punerea de acord cu regulamentele europene.


2. În asistenţa medicală primară - una dintre condiţiile care pot conduce la încetarea contractului este ca numărul de persoane înscrise pe listele proprii ale medicului de familie să se menţină timp de 6 luni consecutive la un nivel mai mic cu 20% din numărul de persoane înscrise pe lista proprie - cu menţiunea că anterior referinţa era numărul de persoane asigurate înscrise. Contractul nu poate înceta în situaţia în care diminuarea numărului de persoane înscrise pe lista medicului de familie conduce la un nivel mai mic de până la 20% din numărul minim de persoane asigurate înscrise prevăzut pentru încheierea contractului - 800 urban/cel stabilit de comisia de la nivel local pentru rural.

 

3. Pentru medicii de specialitate din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, respectiv din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatea medicină fizică şi de reabilitate - în situaţia în care există localităţi/zone cu deficit de medici, stabilite de comisia constituită la nivel local - medicii pot desfăşura activitate în baza a două contracte în contract cu o singură casă de asigurări de sănătate, respectiv la maximum doi furnizori de servicii medicale, în cadrul unui program care să nu poate depăşi o normă şi jumătate, respectiv 10,5 ore/zi, cu respectarea legislaţiei muncii.

4. Îngrijiri paliative în ambulatoriu:
În proiectul de hotărâre s-a prevăzut că îngrijirile paliative în ambulatoriu pot fi contractate şi de medicii de specialitate din specialităţile clinice care au obţinut competenţă/atestat de studii complementare pentru îngrijiri paliative certificaţi de Ministerul Sănătăţii şi care încheie contract cu casele de asigurări de sănătate atât în baza specialităţii cât şi a competenţei.


Anterior, acest tip de îngrijiri în ambulatoriul clinic se putea acorda de către medicii de specialitate din specialităţile clinice, inclusiv cu specialitatea medicină de familie, care au obţinut competenţă/atestat de studii complementare pentru îngrijiri paliative certificaţi de Ministerul Sănătăţii ce lucrau exclusiv în această activitate şi încheiau contract cu casele de asigurări de sănătate în baza competenţei/atestatului de studii complementare.


Aceşti medici îşi pot desfăşura activitatea în baza unui singur contract încheiat cu casa de asigurări de sănătate, putând acorda şi raporta servicii medicale aferente atât specialităţii, cat şi servicii de îngrijiri paliative, în condiţiile în care cabinetul medical este înregistrat în registrul unic al cabinetelor pentru aceste specialităţi şi pentru îngrijiri paliative în ambulatoriu, cu respectarea programului de lucru al cabinetului, stabilit prin contractul încheiat.


5. Începând cu 1 ianuarie 2021, eliminarea limitelor privind accesul la furnizorii de servicii medicale paraclinice şi de medicamente - în prezent, asiguratul are posibilitatea de a se prezenta doar la furnizorii care sunt în relaţie contractuală cu aceeaşi casă de asigurări de sănătate cu care este şi medicul prescriptor; în cazul farmaciilor, fac excepţie medicamentele care fac obiectul contractelor cost-volum- rezultat care se eliberează indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul, cu condiţia ca furnizorul de medicamente să fie în contract cu aceeaşi casă de asigurări de sănătate cu care se află şi medicul care a emis prescripţia medicală;


6. Au fost introduse reglementări noi pentru următoarele situaţii:
- schimbarea formei de organizare/sediului social nelucrativ/denumirii furnizorului, pe parcursul derulării contractului
- reorganizarea furnizorilor de servicii medicale cu personalitate juridică aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, cu excepţia celor din asistenţa medicală primară, prin transferul total sau parţial al activităţii medicale către o altă entitate cu personalitate juridică, astfel încât să se asigure continuitate în acordarea serviciilor medicale.