Cum se face diagnosticul neuropatiei diabetice periferice. Importanţa screening-ului

Deşi recunoscută de mai mult de două secole (John Rollo, 1778) şi clasificată încă de la sfârşitul secolului trecut, neuropatia diabetică continuă să fie o provocare atât pentru diabetologi, cât şi pentru neurologi, atât din punctul de vedere al diagnosticului, cât şi al tratamentului. Cifrele de prevalenţă a neuropatiei oscilează între 10% (folosind criterii clinice) şi 80% (dacă se iau in considerare numai modificările electromiografice).
 
În studiul EURODIAB, 25% dintre pacienţii cu diabet zaharat tip 1 înrolaţi a dezvoltat simptome de neuropatie după o perioadă de observaţie de şapte ani. Nu este de mirare, în aceste condiţii, faptul că definiţia cea mai frecvent folosită este cea eminamente descriptivă, adoptată prin consens la conferinţa asupra acestui subiect de la San Antonio (SUA) din 1989: „Neuropatia diabetică este o dezordine neurologică, clinică sau subclinică, care se manifestă la pacienţii diabetici, în absenţa altor cauze de neuropatie, şi care se caracterizează prin manifestări la nivelul componentei somatice şi/sau a componentei vegetative a sistemului nervos periferic“.
 
Având în vedere cele de mai sus, probabil ca nu este numai o pedanterie propunerea de a se vorbi despre „neuropatii diabetice“, şi nu despre „neuropatia diabetică“, respectiv ca despre un complex de situaţii cu tablouri clinice diferite şi probabil cu o etiopatogeneză diversă.
 
Deşi având o etiopatogeneză complexă şi nu întrutotul elucidată, tabloul clinic al neuropatiei diabetice ar putea părea monoton. El însumează, de fapt, tulburări de sensibilitate superficială şi profundă, tulburări motorii şi diverse manifestări vegetative.
 
Pentru neuropatia periferică, distribuţia distală şi simetrică a manifestărilor, interesarea iniţială a membrelor inferioare, dar apoi şi a celor superioare („în ciorapi şi mănuşi“), compromiterea precoce a sensibilităţii (superficiale şi/sau profunde), precum şi interesarea practic constantă a sistemului vegetativ sunt manifestările cele mai des întâlnite.
 
Pacienţii îşi descriu simptomele în moduri foarte diferite şi cu o evidentă notă subiectivă (înţepături, furnicături, durere surdă, lancinantă, tenace, de şoc electric, superficială, profundă ş.a.) şi ca având o intensitate de asemenea variată, de la uşoară, interesând un deget sau două, la foarte intensă, invalidantă, generatoare de depresie şi chiar suicid.
 
Exacerbarea nocturnă a simptomatologiei constituie, de asemenea, o caracteristică importantă a neuropatiei diabetice senzitive, însa nu trebuie niciodată excluse ab initio alte etiologii posibile, chiar la un pacient cu diabet (alcoolul, efecte secundare ale unor medicamente, hipovitaminoze, neoplaziile etc.).
 
De asemenea, tabloul clinic poate să fie acut (neuropatia acută dureroasă, cu o simptomatologie foarte intensă, dar, din fericire, rară şi cu o evoluţie autolimitată în timp) sau, cel mai frecvent, cronic, ondulant.
 
Dacă durerea produsă de polineuropatia diabetică este generatoare de disconfort pentru bolnav şi este un motiv frecvent de solicitare a consultului medical, din punctul de vedere al piciorului diabetic, tocmai absenţa sau dispariţia în evoluţie a sensibilităţii algice este cauza leziunilor produse de traume minore. Această caracteristică este motivul pentru care, cu ocazia unei reuniuni a unui comitet de profil al Departamentului pentru Sănătate al SUA din 1980, s-a subliniat faptul ca medicilor le revine sarcina descoperirii leziunilor precoce şi s-a emis bine-cunoscuta, de atunci, recomandare pentru medici „scoateţi pantofii pacientului“ ca principală măsură în profilaxia amputaţiilor. Din păcate, în cazul pierderii sensibilităţii algice, pacientul îşi pierde chiar şi identitatea părţii insensibile.

Cazul piciorului „dureros-nedureros“ 

O situaţie particulară este cea a piciorului „dureros-nedureros“, la care, pe lângă durerile şi paresteziile acuzate de pacient, se constată o profundă deprimare a sensibilităţii pentru durere şi a celei proprioceptive la examenul obiectiv. Acestea sunt argumentele pentru care evaluarea obiectivă a sensibilităţii superficiale şi profunde (tactilă, vibratorie, termică, mio-artrokinetică ) este indispensabilă în screening-ul şi diagnosticul neropatiei diabetice şi al riscului pentru ulceraţii/amputaţii.
 
Deşi incorectă din punct de vedere semantic, recomandarea de a clasifica simptomele neuropatiei diabetice în pozitive (hiperestezia, paresteziile, durerea) şi negative (amorţeala, senzaţia de „deget mort“) poate avea o valoare practică.
 
În practica medicală, dispunem de modalităţi bine-cunoscute de examinare a sistemului nervos periferic, cum sunt: mobilizarea degetelor pentru evaluarea sensibilităţii mio-artrokinetce, înţeparea superficială cu un ac (de unică folosinţă!) pentru algorecepţie, diapazonul pentru sensibilitatea profundă, vibratorie, tamponul de vată pentru sensibilitatea tactilă, eprubetele cu apă caldă şi rece pentru evaluarea sensibilităţii termice. Cu toate acestea, standardizarea şi, deci, sensibilitatea şi specificitatea lor nu sunt încă cele optime. Mai mult, chiar şi interpretarea lor poate fi discutată.
 
Astfel, unii autori recomandă ca la aprecierea sensibilităţii tactile să se dea o mai mare importanţă vitezei şi preciziei cu care bolnavul indică locul atingerii decât simplei afirmaţii că a perceput sau nu atingerea. Această recomandare se bazează pe supoziţia conform căreia, în evoluţie, se produce o diminuare progresivă a numărului de fibre nervoase funcţionale, ceea ce determină o modificare iniţial calitativă, şi nu cantitativă a sensibilităţii.
 
Pe de altă parte însă, alţi autori recomandă, cel puţin pentru testarea sensibilităţii cu monofilamentul, metoda „alegerii forţate” (forced choise), prin care pacientului i se cere doar să răspundă cu da sau nu la aplicarea stimulului.
 
În ceea ce priveşte explorarea electrofoziologică, reproductibilitatea, specificitatea şi sensibilitatea sunt mult îmbunătăţite, însă accesibilitatea ei pentru practica curentă rămâne limitată.
 
Prin „Consensul“ de la San Antonio s-a recomandat ca atât pentru screening-ul, cât şi pentru diagnosticul neuropatiei diabetice să poată fi folosite: examenul clinic (anamneza şi examenul obiectiv), testele de explorare semicantitativă a sensibilităţii, testele de evaluare electro-fiziologică şi testele de evaluare a funcţiei vegetative. Anamneza va detecta simptome neuropatice (pe baza cărora se poate calcula aşa-numitul Neuropathy Simptom Score, NSS), iar examenul obiectiv, deficitele neuropatice (cu care se calculează Neuropathy Disability Score, NDS).
 
În ultimii ani, au fost propuse mai multe „scoruri” pentru neuropatia diabetică şi modalităţi de calculare, interpretare şi validare a lor, însă, în lipsa unor evidenţe indubitabile, aceste propuneri au fost adoptate prin consens.